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Questionário pré-consulta
Consulta Neurológica Geral
Preencha os dados abaixo para sua consulta:
Nome completo do paciente
E-mail
Profissão
Possui Convênio?
Sim
Não
Cidade onde reside
Estado civil
Escolaridade
Se sim, qual Convênio?
Qual a sua queixa?
Quando começou os sintomas?
Explique de forma breve o que você sente:
Você se considera uma pessoa ansiosa?
Sim
Não
Você se considera uma pessoa feliz?
Sim